In wat volgt zullen we enkele methodes bespreken die instaan voor het testen of screenen op erfelijke afwijkingen. Hoewel dit argument vaak wordt aangehaald, is het gebruik van de genetica niet noodzakelijk een vorm van negatieve discriminatie van mensen die aan dergelijke afwijkingen lijden. Het is immers zo dat men het beschavingspeil van een maatschappij mede kan aflezen aan de manier waarop die maatschappij omgaat met zwakke groepen, waaronder gehandicapten. We moeten zoveel mogelijk positieve maatregelen nemen met het oog op de verbetering en bescherming van hun welzijn en levenskwaliteit. Dat wil evenwel niet zeggen dat het niet raadzaam zou zijn om de geboorte van baby’s met ernstige afwijkingen te voorkomen. Waar men in de vroegere maatschappij kinderen kreeg zonder mogelijkheden tot medische preventie of interventie, hadden we de plicht om alle leven te accepteren zoals het kwam. Nu we in een maatschappij leven waar men op voorhand kan beslissen kinderen te ‘nemen’, op basis van een doordachte beslissing, en men de mogelijkheid heeft gehandicapte levens te voorkomen, is die preventie en interventie van groot belang. Er is immers een hemelsbreed verschil tussen de positieve acceptatie van gehandicapt leven dat er is, met de waarderende zorg en verantwoordelijkheid die daar bij hoort, enerzijds, en het wetens en willens voortbrengen van gehandicapt leven met verminderde tot zeer lage levenskwaliteitskansen in een situatie en periode waarin men dat kan voorkomen anderzijds.
Wij brengen eerst enkele elementaria in herinnering inzake detecteerbare genetische afwijkingen. In de kern van elke menselijke cel zitten 46 chromosomen: 22 paarsgewijs gekoppelde autosomen en een koppel geslachtschromosomen (xx bij meisjes / xy bij jongens). De genen die gefixeerd zijn op de 46 chromosomen zijn verantwoordelijk voor eventuele defecten van onze organen of weefsels of voor onze anatomie of fysiologie. Een gen dat voor defecten zorgt, noemt men een mutant gen. Wanneer één of meerdere chromosomen mutante genen bevatten, ontstaat een voortplantingsprobleem omdat er dan een kans bestaat dat het defecte gen wordt overgeërfd. We onderscheiden hier twee soorten genetische afwijkingen: (a) AR-overerving (autosomaal recessieve genetische aandoeningen) en (b) x-gebonden recessieve overerving.
AR-afwijkingen zijn afwijkingen te wijten aan mutante genen op de autosomen. Voorbeelden van AR-aandoeningen zijn cystische fibrose, de ziekte van Tay-Sachs, betathalassemie en sikkelcel-ziekte. De overerving wordt ‘recessief’ genoemd omdat de mutante genen zich niet doorzetten in een volgende generatie indien ze gekoppeld worden aan een gezond gen van hetzelfde type. Indien één van de toekomstige ouders drager is van een AR-gen, bestaat er één kans op vier dat het kind een genetische afwijking zal vertonen en twee kansen op vier dat het drager zal zijn van een afwijking zonder de afwijking zelf te hebben. De chromosomen zijn immers paarsgewijs gekoppeld, wat betekent dat als iemand een slecht gen heeft, hij ook een goed gen van hetzelfde type heeft. Als het kind van de moeder een goed gen erft en van de vader ook, dan is het gezond. Indien het kind van de moeder het mutante gen erft en van de vader het gezonde, dan is dat kind drager van een afwijking maar de handicap zet zich niet door. Hetzelfde doet zich voor als het kind van de moeder het gezonde en van de vader het afwijkende gen krijgt. De aandoening treedt enkel op indien beide ouders het mutante gen doorgeven. In dat geval zijn beide ouders drager van de aandoening – wat ze in de praktijk meestal niet weten – en zou het aangewezen zijn dit defect op voorhand op te sporen. X-gebonden recessieve aandoeningen hebben te maken met afwijkingen van het xx- chromosomenpaar van de moeder, waarbij er één defect en één gezond x-gen is. Hemofilie A en B en de ziekte van Duchenne zijn er voorbeelden van. Dergelijke ziekten doen zich enkel voor indien het kind een jongen is. Een dochter kan drager zijn van het mutante gen als het naast het afwijkende x-gen van de moeder, een gezond x-gen van de vader krijgt. Indien de dochter van zowel de moeder als de vader een gezond x-gen erft, is er evenwel geen enkel probleem. Ook een zoon is gezond als hij het gezonde x-gen van de moeder en het gezonde y-gen van de vader erft. Daarentegen, als de zoon naast het gezonde y-gen van de vader net het afwijkende x-gen van de moeder erft, dan is er voor het ongezonde gen van de moeder geen compensatie. Indien de moeder lijdt aan een x-gebonden afwijking, dan heeft haar zoon één kans op twee op ziekte. Door de vooruitgang van de genetica nu, zullen steeds meer mensen informatie kunnen verkrijgen over de kans dat hun kinderen aan één van beide types aandoeningen zullen lijden. Op basis van die informatie kunnen ze beslissen of ze al dan niet kinderen willen verwekken; ofwel of ze reeds verwekte embryo’s willen laten ontwikkelen en geboren worden.
Een 40-tal jaar geleden is er een praktijk van ‘genetic counseling’ ontstaan. Door de vooruitgang van de preventieve geneeskunde is de tendens gestart om toekomstige ouders of reeds zwangere vrouwen voor te lichten over de kansen op het krijgen van een gehandicapt kind. Het is van belang hierbij op te merken dat het verkrijgen van genetisch advies vrijblijvend en niet directief moet zijn. Het moet gaan om een ‘patient centered’ praktijk waarbij het genetisch advies de toekomstige ouders toelaat een geïnformeerde, bewuste en vrije keuze te maken. Een bezwaar dat tegen de praktijk is geopperd luidt dat dergelijke raadgeving steeds een directief en normbepalend aspect zou bevatten. Wanneer je een zwangere vrouw negatieve informatie verschaft over de kwaliteit van de gezondheid van het toekomstige kind, zo redeneert men, gebruik je in feite die informatie als aansporing tot eugenetische abortus, want anders zou je de toekomstige ouder helemaal niet voorlichten. Door negatieve informatie te geven over de gezondheid van het toekomstige kind geef je dus als het ware aansporend aan dat abortus de aangewezen handeling is. Deze redenering ziet evenwel voorbij aan het feit dat negatieve informatie heel belangrijk is zelfs indien men beslist niet over te gaan tot abortus van de gehandicapte foetus. Het opdoen van informatie geeft de toekomstige ouders bijvoorbeeld de kans zich mentaal en praktisch voor te bereiden en de noodzakelijke zorgmaatregelen te nemen. Maar zelfs àls men ervan uitgaat dat het verwerven van genetische informatie en het verstrekken van genetisch advies iets persuasiefs ten gunste van afbreking van de zwangerschap heeft, moet men zich afvragen of dat dan in een toekomstgerichte ethiek onwenselijk is. Immers als men bij voorbaat weet dat men bij het uitdragen van de zwangerschap een zwaar gehandicapt kind op de wereld zal zetten, en men beslist om dat wetens en willens te doen, rekening houdend met de geringe kansen van het toekomstige kind op minimaal bevredigende ontplooiingskansen en levenskwaliteit en rekening houdend met de enorme problemen van behindering en leed die dat kind kan ondervinden, dan moet men daar zeer goede redenen voor hebben. Dat kunnen er godsdienstige zijn, zoals “alle leven is een zegen en een gave gods” en “ik ben principieel tegen abortus”, en die moeten dan gerespecteerd worden, maar ouders die deze argumenten gebruiken moeten wel goed beseffen dat zij geen persoonlijke beslissing nemen over zichzelf maar over een nieuwe mens die dat zwaar gecompromitteerde leven met alle bijbehorend leed zal moeten leiden en hun dat niet noodzakelijk in dank zal afnemen. Het kunnen ook bedenkelijke emotionele redenen zijn van gevoelsmatig zeer intense koestering van de zwangerschap met alle hoop en verwachting rond dat “komende kindje”, “ons kindje in mijn buik”, “onze intense kinderwens” (etc.), waarbij diezelfde bedenking dient gemaakt dat het niet om de moeder of het koppel en haar of hun psychologie dient te gaan (een kind is geen pop of speelgoed of uitbreiding-van-het-eigen-ik) maar om een afweging en liefst rationele beslissing over wat men een toekomstig mens (en overigens ook zichzelf en de maatschappij) aandoet als men bewust zwaar gehandicapt leven laat geboren worden. Maar dat is een ethische bedenking die men in een pluralistische en democratische rechtsstaat niet van overheidswege of vanuit een bepaalde machtspositie aan potentiële ouders mag opdringen. Wél voorhouden overigens, daarbij de keuze en optie bij de betrokkenen latend.

Door de vooruitgang van de genetica krijgen we steeds meer technieken die toelaten om al in een prille fase van het voortplantingsproces na te gaan of het embryo of de foetus genetisch belast is.

(a) PRE-IMPLANTATIE GENETISCHE DIAGNOSE (PGD)

De pre-implantatie genetische diagnose (PGD) is de allereerste fase waarin men informatie kan opdoen. Deze techniek is in 1989 in Groot-Brittannië ontwikkeld op grond van het ‘Human Genome Project’, een onderzoeksproject waarbij men alle menselijke genen in kaart wil brengen. Op basis hiervan heeft men groeiende kennis over welke genen specifiek verantwoordelijk zijn voor het al dan niet optreden van erfelijke aandoeningen. PGD laat nu al toe om een 11-tal genetische afwijkingen op te sporen bij pre-embryo’s van drie dagen (het 8-cellige stadium). De techniek vereist dat de bevruchting gebeurt door IVF en dat men de derde dag na de bevruchting één of twee cellen uit de 8-cellige pre-embryo weghaalt en analyseert. De aandoeningen die hierdoor kunnen worden voorspeld zijn stuk voor stuk aandoeningen waarmee men niet op een minimum bevredigend niveau van levenskwaliteit kan leven. Op dit ogenblik is PGD nog zeer duur en kan het maar op kleine schaal toegepast worden. In de toekomst valt evenwel te verwachten dat relatief velen beroep zullen doen op deze methode. Zij is vooral aangewezen bij zwangere vrouwen boven de 35 jaar (omdat risico’s bij voortplanting rond die leeftijd sterk toenemen); bij vrouwen die een opeenvolging hebben gehad van miskramen (veel miskramen zijn het gevolg van foetussen die niet overleven wegens een genetisch defect); en bij mensen die weten dat ze drager zijn van een genetische afwijking of die afwijking in hun familiegeschiedenis hebben. Het voordeel van de techniek is groot. Als men de afwijking vaststelt in de pre-embryonale fase, volstaat het om het belaste pre-embryo niet in te planten en komt er dus geen zwangerschap tot stand. Die beslissing valt oneindig veel minder zwaar dan wanneer de afwijking later in de zwangerschap wordt vastgesteld en men tot abortus dient over te gaan als men daartoe beslist. Hoe later de beslissing moet genomen worden, des te complexer de psychologische en morele problemen zullen zijn.

(b) PRENATALE SCREENING

Aangezien PGD gebonden is aan IVF-voortplanting, zijn we voorlopig hoofdzakelijk aangewezen op prenatale screening. Deze screening gebeurt tijdens een reeds wat verder gevorderd stadium van de zwangerschap (vanaf zowat de derde maand) en de enige mogelijke interventie is dan nog abortus. Bij de huidige stand van de wetenschap hebben we vier methodes om tijdens de zwangerschap aan screening te doen:

• bloedtest: waarbij het bloed door de buikwand heen wordt afgenomen
• ultrasone echografie: een techniek die gebruik maakt van beeldvorming, wat helaas geen genetische informatie oplevert maar wel de detectie van anatomische abnormaliteiten mogelijk maakt. Bijna de helft van alle zwangerschappen in de VS worden hiermee getest. In sommige landen worden per zwangere vrouw drie zulke echografieën toegelaten.
• amniocentese (vruchtwaterpunctie): punctie door de buikwand om amniotisch vocht op te zuigen en aan celcultuur te doen voor biochemische en chromosoomanalyse.
• vlokkentest (chorionis villus sampling): aspiratie van enkele placentavlokken voor biochemisch onderzoek.

Deze technieken zijn heel belangrijk en nuttig maar bieden minder voordelen dat PGD. Ten eerste zijn de prenatale screeningsmethodes heel beperkt in het aantal afwijkingen die ze kunnen opsporen, daar waar PGD er steeds meer kan detecteren op basis van de toenemende kennis van het Human Genome Project. Een echografie kan op basis van anatomische abnormaliteiten slechts twee aandoeningen opsporen: spina bifida (‘open ruggetje’) en het Downsyndroom. Ten tweede zijn de therapeutische abortussen wegens het late tijdstip van detectie van de afwijking pas mogelijk na de derde maand van de zwangerschap, wat de zaak psychologisch vaak reeds problematisch maakt, maar daarom uiteraard niet onoverkomelijk problematisch..
Ethisch is het van het grootste belang dat deze technieken standaard aan alle zwangere vrouwen die er gebruik van willen maken ter beschikking worden gesteld om in geval van vaststelling van een afwijking of ernstige kans op een afwijking een verantwoorde keuze te kunnen maken en een overwogen beslissing te kunnen nemen. Het is dan ook onthutsend, om slechts één voorbeeld te noemen, dat deze onderzoekstechnieken in een anders op ethisch vlak vaak zo progressief land als Nederland slechts beschikbaar worden gesteld voor zwangeren vanaf 36 jaar (met uitzondering van zwangerschappen waarbij door gynecologisch onderzoek reeds is komen vast te staan dat er iets niet in orde is en verder onderzoek zich opdringt). Dat is onthutsend omdat men alle andere vrouwen eventueel niet alleen nuttige maar levensbelangrijke informatie ontzegt in een tijdperk waarin men toch eens diepe ernst zou moeten maken met het begrip geïnformeerde en bewuste keuze-voortplanting. En waarin de technieken die daarbij kunnen helpen voorradig zijn.

(C) SCREENING VAN PASGEBORENEN

Op dit ogenblik is het in vele landen gebruikelijk dat men pasgeborenen verplicht screent op fenylketonurie. Deze stofwisselingsziekte – die leidt tot hersenbeschadiging, mentale achterstand en epilepsie - kan gemakkelijk en vrij kosteloos worden opgespoord en behandeld. Tegelijkertijd, echter, worden andere ziektes, zoals galactosemie, vaak niet systematisch opgespoord. In principe kan deze ziekte worden gedetecteerd met dezelfde bloeddruppel die men aanprikt in de hiel van het kind voor fenylketonurietests. Hetzelfde geldt voor hypothyroïdie, een afwijking aan de schildklier, en voor de sikkelcel-ziekte, een genetische abnormaliteit in hemoglobine die zware crisissen en zelfs de dood binnen het jaar kan veroorzaken. Dat gebeurt niet systematisch omdat de opsporingstechniek complexer en duurder is en omdat de infrastructuur het momenteel niet toelaat. Ook hier botst enige vorm van economische of politieke pragmatiek op een toekomstgerichte ethiek. Als we wetenschappelijk zo ver zijn dat we bij de geboorte afwijkingen kunnen opsporen waarvoor behandelingen bestaan, behoren we die opsporingstechnieken veralgemeend aan te bieden.

Op dit ogenblik laat 65% van de zwangere vrouwen in ons land en in de meeste buurlanden vrijwillig één tot drie echografieën nemen. Veel minder wordt er gebruik gemaakt van de andere prenatale tests. Het is eigenaardig dat het bij ons nog niet veralgemeend is om prenatale tests te ondergaan tijdens zwangerschap. Hoe zit dat eigenlijk met ‘verantwoord ouderschap’ ! In Nederland is het, zoals reeds gezegd, bijvoorbeeld zo dat de prenatale triple-test slechts wordt aangeboden aan vrouwen vanaf 36 jaar, met het oog op de detectie van het Down Syndroom, en dat van dat aanbod dan nog door zeer veel vrouwen geen gebruik wordt gemaakt. Veel mensen zijn in hoge mate irrationeel, wensen liever niet te weten, nemen aan dat bij hen alles wel snor zal zitten, wensen hun romantisch gekoesterde kinderdroom niet door eventueel slecht nieuws vernield te zien, of gaan ervan uit dat elk kind welkom is wat ook zijn eventuele handicaps of levenskwaliteit zijn. Er zijn een aantal redenen waarom men niet overgaat tot de veralgemening van die tests. Ten eerste omdat het heel kostelijk is. Ten tweede omdat men momenteel niet beschikt over de nodige infrastructuur voor het testen van alle zwangere vrouwen in het land. Een derde reden is dat men niet de totaliteit van de zwangeren wil opzadelen met angst en ongerustheid, gegeven het feit dat slechts een heel klein percentage afwijkingen voorkomen. Een vierde argument zou te maken hebben met het zogenaamde ‘recht om niet te weten’. In de literatuur wordt soms beargumenteerd dat je het recht hebt niet te weten dat je drager bent van een bepaalde genetische ziekte. Dit argument gaat op indien het gaat over informatie die enkel jezelf betreft, want het hangt vast aan het zelfbeschikkingsrecht. Als het gaat over een derde – een kind -,daarentegen, is dat recht mijns inzicht niet op zijn plaats. Dan gaat het immers niet meer om het zelfbeschikkingsrecht, maar om het welzijn van een ander (toekomstig) mens.
In de discussie over het al dan niet veralgemenen (althans veralgemeend aanbieden) van prenatale tests worden in de Amerikaanse literatuur twee tegengestelde oplossingen geboden. Sommigen beargumenteren de ‘mandatory approach’ (het voorstel het onderzoek te verplichten voor iedereen); anderen de ‘option approach’ (het aanbieden als optie). Er is daarbij een tendens om nog een derde oplossing te benoemen: de mandatory approach gekoppeld aan de ‘opting-out approach’. Dit laatste voorstel houdt in dat men de tests in principe bij alle zwangere vrouwen wil afnemen, behalve bij die patiënten die daar expliciet bezwaar tegen uiten.
De veralgemening van de praktijk zou een goede zaak zijn. Tenslotte leiden tussen de 2 en 4 % van alle pasgeborenen aan ernstige genetische defecten. Je zou kunnen beargumenteren dat 96-98 % kans op een gezonde baby een voldoende zekerheid biedt, doch persoonlijk vind ik het onverantwoord zelfs de geringe kans van 2% op afwijking zomaar te nemen. Als men minder ernstige defecten meerekent, gaat het om 8 à 10 %. De helft van alle afwijkingen bij baby’s hebben een genetische oorzaak. Het is een zaak van de overheid om mensen aan te sporen preventief potentieel leed op te sporen daar waar nu ouders nog steeds bij verpletterende meerderheid onbewust zijn van hun eventueel risicodragerschap. Veel hangt hierbij uiteraard af van de vraag welke en hoeveel afwijkingen men op voorhand kan detecteren, afhankelijk van de stand van de wetenschap.

Welke zijn enkele implicaties van veralgemeende standaard-aanbieding van screening ?
Dankzij de vorderingen van het Human Genome Project zijn steeds meer afwijkingen detecteerbaar door DNA-analyse, en kan men steeds meer voorspellingen doen van toekomstige ziektes of vatbaarheid ervoor. Als we in de toekomst voorspellingen zullen kunnen maken – bijvoorbeeld over hartziekten, kankers, … - dan krijgt men uiteindelijk een soort ‘genetisch paspoort’. Informatie over je genetische toestand moet persoonlijk eigendom zijn en blijven, zij behoort tot de privacy en de vertrouwelijkheid. De kans bestaat evenwel dat anderen baat hebben bij het inwinnen van die persoonlijke informatie.
In de eerste plaats zijn dat relevante derden, waaronder familieleden. Wie op genetische grond drager is van een bepaalde aandoening zal een aantal familieleden hebben die ook drager zijn. Die hebben er medisch gezien alle belang bij dit te vernemen. Er bestaat hier zelfs misschien een plicht tot mededeling. De vraag is dan wat precies en door wie moet worden meegedeeld.
Persoonlijke informatie meedelen om genetische verwanten attent te maken op de kans dat ook zij drager zijn van genetische afwijkingen, is verantwoord gedrag. Diezelfde informatie meedelen aan derden, daarentegen, kan aanleiding geven tot discriminatie, tot uitsluiting van bepaalde diensten en behandelingen. De toenemende mogelijkheden van de genetica kunnen er immers toe leiden dat mensen zullen gescreend worden in verband met de werkplaats. Men zal namelijk meer en meer mogelijkheden krijgen om te onderzoeken of iemand gepredisponeerd is voor aandoeningen door blootstelling aan bepaalde stralingen en stoffen die gebonden zijn aan de arbeidsomstandigheden. In het verlengde hiervan zal predictieve screening voor genetische predispositie voor andere ziekten en kwalen mogelijk zijn. Dergelijke screening van werknemers zou kunnen leiden tot niet-indienstneming, niet-bevordering, overplaatsing naar slechter betaalde banen of afdankingen wegens hogere ziekteverzekeringskosten voor de werkgever. Het gevaar bestaat ook dat daardoor minder of geen inspanningen worden geleverd door de werkgevers om de arbeidsomstandigheden veiliger te maken, eens ze de potentiële slachtoffers kunnen weren.
Niet alleen de werkgever zou mogelijkerwijs misbruik kunnen maken van de toegang tot persoonlijke genetische informatie. Wat als levensverzekeringsmaatschappijen in de toekomst genetische screening tot voorwaarde gaan stellen? Dit zou kunnen leiden tot hogere verzekeringspremies of verzekeringsweigering voor mensen met een genetische aandoening of zelfs van algemene risicogroepen (bijvoorbeeld Afro-Amerikanen gescreend op sikkelcel ziekte). De implicaties zijn nog problematischer voor die landen waar de meeste dekkingen tegen risico’s moeten gebeuren door vrijwillige zelfverzekering ,zoals bijvoorbeeld in de USA.
Het grote probleem op psychologisch vlak zal zijn dat de toekomstige mens zodanig veel over zijn eigen lotsbestemming zal te weten komen, dat de vroegere betekenis van het woord ‘lotsbestemming’ ten onder zal gaan. De vroegere betekenis was dat ergens wel vaststaat wat er met mij zal gebeuren, maar dat ik dat per definitie niet kan weten en dat ik dus in zalige zotheid kan vertoeven. Als je met behulp van je genetisch paspoort je eigen lot kan voorspellen en invullen, dan zijn we dat beschermd geluk kwijt, vooral wanneer dat paspoort je ernstige beperkingen oplegt.
Bij wijze van. conclusie:
Men mag mensen niet tot genetische informatiewinning verplichten als ze daar niet geïnformeerd en vrijwillig hun toestemming voor hebben gegeven. De enige situatie waarop het recht op niet-weten mijns inziens ethisch evenwel vervalt, is wanneer de informatie betrekking heeft op anderen, waaronder je toekomstige kinderen. Wanneer die informatie dan wel wordt verworven, moet het onder privacybescherming vallen en vertrouwelijk zijn, met uitzondering van de plicht tot het informeren van de relevante derden. Het is echter niet evident hoe onze toekomstige maatschappij zal voorkomen dat misbruik wordt gemaakt van de steeds verder reikende kennis die genetisch screenen met zich meebrengt.
We moeten door opvoeding, voorlichting en media het besef doen groeien bij mensen dat ze er ten eerste voor moeten zorgen zoveel mogelijk informatie over zichzelf te hebben; dat ze dit ten tweede voor zichzelf moeten houden en niet ter beschikking mogen stellen van ongewenste derden; en dat ze het tegelijkertijd meedelen aan alle relevante derden. Dit was uiteraard slechts een summiere bespreking. Het is in dit korte bestek niet mogelijk om grondig in te gaan op al de problemen die de evoluerende genetica met betrekking tot de voortplanting en het menselijk levensverloop stelt.

(°)Deze tekst is de bewerkte neerslag van een voordracht gehouden voor het “Centrum voor Andragogiek” te Antwerpen, opgetekend door lic.An Ravelingien.